






…………………….dnia …………… 201……. roku
Imię i nazwisko konsumenta:
……………………………………..
Adres zamieszkania:
……………………………………..
……………………………………..
Zakład Złotniczy
……………………………………..
Plac Zwycięstwa 6
86-010 Koronowo
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Ja/My(*) ............................................... niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*)
odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących produktów (*)
1 .................................................................................................................
2 ................................................................................................................
3 ...............................................................................................................
Data zawarcia umowy .............................................................................
Nr zamówienia …………………………………………………………………………………..
Proszę o zwrot kwoty ........................ zł (słownie: ........................................................................)
Na konto nr .........................................................................................................................
lub przekazem pocztowym na adres ..............................................................................................
podpis Konsumenta/przedsiębiorca z uprawnieniami konsumenta