…………………….dnia …………… 201……. roku

Imię i nazwisko konsumenta:

……………………………………..

Adres zamieszkania:

……………………………………..

……………………………………..

Zakład Złotniczy

……………………………………..

Plac Zwycięstwa 6

86-010 Koronowo

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Ja/My(*) ............................................... niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*)

odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących produktów (*)

1 .................................................................................................................

2 ................................................................................................................

3 ...............................................................................................................

Data zawarcia umowy .............................................................................

Nr zamówienia …………………………………………………………………………………..

Proszę o zwrot kwoty ........................ zł (słownie: ........................................................................)

Na konto nr .........................................................................................................................

lub przekazem pocztowym na adres ..............................................................................................

podpis Konsumenta/przedsiębiorca z uprawnieniami konsumenta